Лечение рака лёгкого
Лекарственная терапия немелкоклеточного и мелкоклеточного рака лёгкого. Подбор лечения на основании молекулярного профиля опухоли: мутации EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS G12C, экспрессия PD-L1.
Что важно знать о раке лёгкого
Рак лёгкого — первая причина смерти от злокачественных новообразований в мире и в России. Ежегодно в нашей стране выявляется более 55 000 новых случаев. Но за последнее десятилетие лечение этого заболевания изменилось кардинально.
Принципиальное деление: немелкоклеточный рак лёгкого (НМРЛ) — около 85% случаев — и мелкоклеточный рак лёгкого (МРЛ) — около 15%. Внутри НМРЛ выделяют аденокарциному, плоскоклеточный рак и крупноклеточный рак — каждый из них имеет свои особенности лечения.
Революция произошла благодаря молекулярному профилированию. Сегодня при НМРЛ обязательно определяют: мутации EGFR, перестройки ALK и ROS1, мутацию BRAF V600E, перестройки RET, амплификацию MET (экзон 14), мутацию KRAS G12C, перестройки NTRK, а также экспрессию PD-L1. Каждая из этих находок определяет конкретный терапевтический подход.
Рак лёгкого — это не одно заболевание. Это десятки разных болезней с разными мишенями и разным лечением. Молекулярный профиль опухоли определяет, какая терапия будет работать.
Основные подтипы рака лёгкого
Мутации EGFR, перестройки ALK, ROS1 и другие. Обнаруживаются примерно у 20-30% пациентов с аденокарциномой лёгкого. Наличие драйверной мутации означает, что рост опухоли зависит от одного конкретного молекулярного нарушения — а значит, существует прицельный препарат.
Таргетная терапия: при EGFR — осимертиниб (первая линия). При ALK — алектиниб, лорлатиниб. При ROS1 — кризотиниб, энтректиниб. При BRAF V600E — дабрафениб + траметиниб. При KRAS G12C — соторасиб. При RET — селперкатиниб. При MET экзон 14 — капматиниб, тепотиниб.
Таргетная терапия в первой линииИммунотерапия — основа лечения. При отсутствии таргетируемых мутаций ключевым фактором становится экспрессия PD-L1. При высокой экспрессии (PD-L1 ≥50%) — возможна монотерапия пембролизумабом. При низкой или умеренной — комбинация иммунотерапии с химиотерапией.
Основные режимы: пембролизумаб + химиотерапия (KEYNOTE-189), атезолизумаб + бевацизумаб + химиотерапия (IMpower150), ниволумаб + ипилимумаб + химиотерапия (CheckMate 9LA). Выбор определяется уровнем PD-L1, гистологическим типом и состоянием пациента.
PD-L1 определяет тактикуЧаще связан с курением. Драйверные мутации при плоскоклеточном раке встречаются значительно реже, чем при аденокарциноме. Тем не менее молекулярное тестирование обязательно — мутации EGFR, перестройки ALK и ROS1 описаны и при этом гистологическом типе.
Основа лечения: комбинация иммунотерапии с химиотерапией на основе препаратов платины и таксанов. При PD-L1 ≥50% возможна монотерапия пембролизумабом. Бевацизумаб при плоскоклеточном раке не применяется из-за риска кровотечения.
Иммунотерапия + химиотерапияНаиболее агрессивная форма. Характеризуется быстрым ростом и ранним метастазированием. Практически всегда связан с курением. Делится на локализованную и распространённую стадии. Высокая чувствительность к первой линии терапии, но частые рецидивы.
Современный подход: при распространённой стадии — химиотерапия (этопозид + карбоплатин/цисплатин) в комбинации с иммунотерапией: атезолизумаб (IMpower133) или дурвалумаб (CASPIAN). Это новый стандарт, значимо увеличивший выживаемость при МРЛ.
Иммунотерапия изменила стандартМолекулярно-направленное лечение рака лёгкого
Рак лёгкого — это, пожалуй, та область онкологии, где молекулярное профилирование изменило практику наиболее радикально. Сегодня известно более восьми клинически значимых молекулярных мишеней, для каждой из которых существуют эффективные таргетные препараты.
Мы настаиваем на полном молекулярном тестировании до начала лечения. Это принципиально — потому что назначение иммунотерапии пациенту с EGFR-мутацией или перестройкой ALK не только неэффективно, но и потенциально вредно. А своевременное выявление драйверной мутации открывает доступ к таргетной терапии, которая может контролировать заболевание в течение многих лет.
Что определяется при обследовании:
- Мутации EGFR (экзоны 18-21) — наиболее частая таргетируемая мишень при аденокарциноме лёгкого
- Перестройки ALK — вторая по частоте таргетируемая мишень, чаще у молодых некурящих пациентов
- Перестройки ROS1 — редкая (1-2%), но высокочувствительная к таргетной терапии мишень
- Мутация BRAF V600E — показание к комбинации дабрафениб + траметиниб
- Мутация KRAS G12C — до недавнего времени «неуязвимая» мишень, теперь есть соторасиб
- Перестройки RET, амплификация MET (экзон 14), перестройки NTRK
- Экспрессия PD-L1 — определяет тактику иммунотерапии при отсутствии драйверных мутаций
Стратегия последовательной терапии
При раке лёгкого критически важна не только первая линия лечения, но и продуманная стратегия последовательной терапии — что назначить при прогрессировании и почему.
- При EGFR-мутации: осимертиниб в первой линии. При прогрессировании — повторная биопсия для определения механизма резистентности (T790M, MET-амплификация, трансформация в МРЛ). Дальнейшая тактика зависит от результата.
- При ALK-перестройке: алектиниб или лорлатиниб в первой линии. При прогрессировании — NGS для выявления мутаций резистентности и подбора следующего ALK-ингибитора.
- При отсутствии мишеней: иммунотерапия + химиотерапия в первой линии. При прогрессировании — рассмотрение доцетаксела +/- рамуцирумаб, участие в клинических исследованиях.
Все назначения основаны на данных клинических исследований и рекомендациях NCCN, ESMO, RUSSCO.
Лекарственная терапия рака лёгкого
Выбор метода определяется гистологическим типом опухоли, молекулярным профилем, стадией заболевания и общим состоянием пациента.
Прицельное воздействие на конкретную молекулярную мишень, от которой зависит рост опухоли. При наличии драйверной мутации таргетная терапия — это первая линия лечения, превосходящая химиотерапию по эффективности и переносимости.
Основные препараты при раке лёгкого: осимертиниб (EGFR, включая T790M). Алектиниб, лорлатиниб (ALK). Кризотиниб, энтректиниб (ROS1). Дабрафениб + траметиниб (BRAF V600E). Соторасиб (KRAS G12C). Селперкатиниб (RET). Капматиниб, тепотиниб (MET экзон 14). Ларотректиниб, энтректиниб (NTRK).
Активация противоопухолевого иммунного ответа с помощью ингибиторов контрольных точек (checkpoint inhibitors). Произвела революцию в лечении рака лёгкого без драйверных мутаций. Впервые позволила достичь длительных ответов у значительной части пациентов.
Основные препараты: пембролизумаб (KEYNOTE-024/189) — монотерапия при PD-L1 ≥50% или в комбинации с химиотерапией. Атезолизумаб (IMpower150/130). Ниволумаб + ипилимумаб (CheckMate 227/9LA). Дурвалумаб — консолидация после химиолучевой терапии при III стадии (PACIFIC).
Остаётся важным компонентом лечения рака лёгкого. При НМРЛ без драйверных мутаций — в комбинации с иммунотерапией. При МРЛ — основа лечения в сочетании с иммунопрепаратами. Платиновые дуплеты — стандартная основа химиотерапии первой линии.
Основные режимы: карбоплатин/цисплатин + пеметрексед (неплоскоклеточный НМРЛ). Карбоплатин + паклитаксел/наб-паклитаксел (плоскоклеточный НМРЛ). Этопозид + карбоплатин/цисплатин (МРЛ). Доцетаксел +/- рамуцирумаб (вторая линия).
Сочетание иммунотерапии и химиотерапии стало новым стандартом первой линии при раке лёгкого без драйверных мутаций. Комбинации нескольких иммунопрепаратов (ниволумаб + ипилимумаб) также показали эффективность в определённых ситуациях.
Ключевые комбинации: пембролизумаб + карбоплатин + пеметрексед (KEYNOTE-189) — стандарт при неплоскоклеточном НМРЛ. Атезолизумаб + бевацизумаб + карбоплатин + паклитаксел (IMpower150). Ниволумаб + ипилимумаб + 2 цикла химиотерапии (CheckMate 9LA). Атезолизумаб/дурвалумаб + этопозид + карбоплатин (МРЛ).
Экспертиза в лечении рака лёгкого
Доктор Ледин имеет более чем 20-летний опыт лекарственного лечения рака лёгкого — от классической химиотерапии до современной таргетной и иммунотерапии.
Рак лёгкого — одно из направлений, в которых прогресс за последние 10 лет был наиболее стремительным. Появление ингибиторов тирозинкиназ для EGFR- и ALK-положительных опухолей, внедрение иммунотерапии, открытие новых мишеней (KRAS G12C, MET, RET) — всё это кардинально изменило подходы к лечению. Евгений Ледин участвовал в этом процессе как исследователь и практикующий онколог.
Научная деятельность
- Более 60 научных публикаций в ведущих международных журналах: The Lancet, The Lancet Oncology, Journal of Clinical Oncology (JCO), New England Journal of Medicine (NEJM)
- Участие более чем в 30 международных клинических исследованиях, включая регистрационные исследования III фазы по иммунотерапии и таргетной терапии рака лёгкого
- Член RUSSCO, ESMO, ASCO — постоянный участник ведущих мировых онкологических конгрессов
Членство в профессиональных сообществах
RUSSCO — Российское общество клинической онкологии. ESMO — Европейское общество медицинской онкологии. ASCO — Американское общество клинической онкологии.
Как начать лечение
От первого обращения до начала терапии — понятный и прозрачный процесс на каждом этапе.
Вы звоните или оставляете заявку на сайте. Координатор уточняет детали, помогает собрать необходимые документы (гистология, КТ, результаты молекулярного тестирования, если проводилось) и назначает удобное время консультации.
Врач детально изучает историю болезни, результаты гистологии и молекулярных исследований. Если молекулярное профилирование не проводилось или выполнено не в полном объёме — назначает необходимые тесты. Это принципиально до начала лечения.
На основе полного молекулярного профиля опухоли, стадии, гистологического типа, сопутствующих заболеваний формируется индивидуальная стратегия лечения. Обсуждается первая и последующие линии терапии, возможные побочные эффекты, режим наблюдения.
Лечение проводится в комфортных условиях дневного стационара. Регулярный контроль эффективности (КТ каждые 8-12 недель), мониторинг переносимости, своевременная коррекция терапии при необходимости.
Вопросы о лечении рака лёгкого
При немелкоклеточном раке лёгкого (особенно аденокарциноме) перед началом лечения необходимо определить:
- Мутации EGFR (экзоны 18, 19, 20, 21) — самая частая таргетируемая мишень. При наличии мутации первая линия — осимертиниб (ингибитор тирозинкиназы третьего поколения).
- Перестройки ALK — обнаруживаются у 3-5% пациентов. Первая линия — алектиниб или лорлатиниб (ALK-ингибиторы нового поколения).
- Перестройки ROS1 — редкая мишень (1-2%). Первая линия — кризотиниб или энтректиниб.
- Мутация BRAF V600E — показание к комбинации дабрафениб + траметиниб.
- Мутация KRAS G12C — соторасиб (Lumakras).
- Перестройки RET — селперкатиниб. Пропуск мутации MET экзон 14 — капматиниб, тепотиниб.
- Экспрессия PD-L1 — определяет тактику иммунотерапии при отсутствии вышеперечисленных мишеней.
Оптимальный подход — расширенное геномное профилирование (NGS), позволяющее определить все значимые мишени в одном тесте. Мы рекомендуем не начинать лечение до получения результатов молекулярного тестирования — за исключением экстренных ситуаций.
Это принципиально разные подходы, хотя оба относятся к «современной» терапии:
Таргетная терапия — прицельное воздействие на конкретную молекулярную мишень (мутацию или перестройку), от которой зависит рост опухоли. Работает только при наличии этой мишени. Например, осимертиниб блокирует мутантный белок EGFR, от которого зависит рост опухоли. Назначается в таблетированной форме, длительно, до прогрессирования.
Иммунотерапия — снятие «тормозов» с иммунной системы, которая начинает распознавать и уничтожать опухолевые клетки. Работает через путь PD-1/PD-L1 или CTLA-4. Не требует наличия конкретной мутации, но эффективность зависит от экспрессии PD-L1 и других факторов. Вводится внутривенно (как правило, каждые 3-4 недели).
Важно: при наличии драйверных мутаций (EGFR, ALK, ROS1) иммунотерапия, как правило, неэффективна и не показана. Именно поэтому молекулярное тестирование должно проводиться до начала любого лечения.
Да, мелкоклеточный рак лёгкого (МРЛ) поддаётся лечению, хотя это агрессивная форма заболевания. МРЛ обладает высокой чувствительностью к химиотерапии и лучевой терапии — ответ на первую линию лечения достигается у большинства пациентов.
Современный стандарт лечения распространённой стадии МРЛ — химиотерапия (этопозид + препарат платины) в комбинации с иммунотерапией. Два ключевых исследования подтвердили эффективность этого подхода:
- IMpower133 — атезолизумаб + химиотерапия
- CASPIAN — дурвалумаб + химиотерапия
Обе комбинации значимо увеличивают продолжительность жизни по сравнению с одной химиотерапией и являются новым стандартом лечения.
При локализованной стадии МРЛ основой лечения остаётся химиолучевая терапия — одновременное проведение химиотерапии и лучевой терапии.
Прогноз при МРЛ серьёзный, но современные подходы позволяют значимо увеличить продолжительность и качество жизни.
Прогрессирование — это не конец возможностей лечения. При раке лёгкого существуют вторая, третья и последующие линии терапии. Ключевой вопрос — почему произошло прогрессирование и какой механизм резистентности развился.
При прогрессировании мы рекомендуем:
- Повторную биопсию (тканевую или жидкостную — ctDNA в крови) для определения механизма резистентности
- Расширенное геномное профилирование — могли появиться новые мутации, определяющие дальнейшую тактику
- Пересмотр стратегии лечения с учётом новых данных
Примеры: при прогрессировании на осимертинибе (EGFR) — может быть выявлена MET-амплификация, что позволяет добавить MET-ингибитор. При прогрессировании на алектинибе (ALK) — определение конкретной мутации резистентности помогает выбрать следующий ALK-ингибитор.
Именно поэтому так важно вести пациента у одного специалиста, который видит всю картину и может выстроить многоступенчатую стратегию.
Стоимость первичной консультации составляет 29 000 рублей.
В рамках консультации проводится:
- Детальный разбор всей медицинской документации, данных КТ, гистологии, результатов молекулярного тестирования
- Оценка текущей ситуации: стадия, молекулярный профиль, распространённость
- Рекомендации по дообследованию, если молекулярное профилирование не проведено или проведено не в полном объёме
- Индивидуальный план лечения с обоснованием выбора каждого препарата
- Обсуждение стратегии последовательной терапии — не только первая, но и последующие линии
- Ответы на все вопросы — без ограничения по времени
Для записи позвоните по телефону +7 (917) 520-45-89, напишите в WhatsApp или Telegram, либо оставьте заявку через форму на сайте.
Подробнее о стоимости всех услуг — на странице Стоимость.
Запишитесь на консультацию
Расскажите о вашей ситуации — мы поможем определить дальнейшие шаги
Или свяжитесь с нами напрямую:
Связанные статьи и разделы
Статьи в блоге по теме рака лёгкого
Как молекулярный профиль опухоли определяет выбор лечения и почему нельзя начинать терапию без результатов тестирования.
PD-L1 экспрессия, пембролизумаб, комбинированные режимы — что нужно знать пациенту о современной иммунотерапии.
Обзор таргетных препаратов при раке лёгкого: какие мишени существуют, какие препараты доступны, чего ожидать от лечения.
Другие направления лечения
Лечение рака желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени. Прецизионный подход с учётом молекулярного профиля.
Подробнее →Лечение РМЖ на основе молекулярного подтипа: гормонотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия, химиотерапия.
Подробнее →Независимая экспертная оценка диагноза и плана лечения. Проверка обоснованности назначений на основе международных стандартов.
Подробнее →