О заболеваниях

Что важно знать об онкогинекологических заболеваниях

Онкогинекология объединяет злокачественные опухоли женской репродуктивной системы: рак яичников, рак шейки матки и рак тела матки (эндометрия). Каждое из этих заболеваний имеет свою биологию, молекулярный профиль и подход к лечению.

За последние годы понимание молекулярных механизмов онкогинекологических опухолей принципиально изменилось. Тестирование на мутации BRCA1/2, определение HRD-статуса, микросателлитной нестабильности (MSI), экспрессии PD-L1 стало неотъемлемой частью диагностики и определяет стратегию лекарственного лечения.

Именно молекулярная диагностика открыла доступ к таргетным препаратам нового поколения — PARP-ингибиторам, ингибиторам контрольных точек иммунитета, антиангиогенным средствам, — которые существенно улучшили результаты лечения при многих формах онкогинекологических заболеваний.

Современное лечение онкогинекологических заболеваний невозможно без молекулярного профилирования. Статус BRCA, HRD, MSI и PD-L1 определяет доступ к наиболее эффективным препаратам.

Клиника Евгения Ледина — диагностика и лечение онкогинекологических заболеваний

Основные онкогинекологические заболевания

РЯ

Рак яичников

Наиболее серьёзное онкогинекологическое заболевание по прогнозу. Высокозлокачественный серозный рак яичников — самый частый гистологический подтип (до 70%). Часто выявляется на поздних стадиях из-за отсутствия ранних симптомов.

Ключевые молекулярные маркеры: мутации BRCA1/2 (наследственные и соматические — до 20–25% случаев), HRD-статус (дефицит гомологичной рекомбинации — до 50%), который определяет чувствительность к PARP-ингибиторам и препаратам платины.

BRCA / HRD — ключ к лечению

РШМ

Рак шейки матки

В подавляющем большинстве случаев ассоциирован с вирусом папилломы человека (ВПЧ). Плоскоклеточный рак составляет около 70–80% случаев, аденокарцинома — 20–25%. При распространённых формах лекарственная терапия играет ключевую роль.

Ключевые молекулярные маркеры: экспрессия PD-L1 (CPS) определяет возможность применения иммунотерапии (пембролизумаб). Показано, что добавление иммунотерапии к химиотерапии и бевацизумабу достоверно улучшает выживаемость при метастатическом и рецидивном раке шейки матки.

PD-L1 и иммунотерапия

РТМ

Рак тела матки (эндометрия)

Наиболее часто встречающаяся онкогинекологическая опухоль. Выделяют четыре молекулярных подтипа по классификации TCGA: POLE-ультрамутированный, MSI-H/dMMR, с мутацией TP53, неспецифический (NSMP). Каждый имеет различный прогноз.

Ключевые молекулярные маркеры: микросателлитная нестабильность MSI-H / дефицит белков репарации dMMR (до 25–30% случаев) — показание к иммунотерапии. Мутация POLE — крайне благоприятный прогноз. Рецепторы эстрогена и прогестерона — определяют возможность гормонотерапии.

Молекулярная классификация TCGA

ТБ

Трофобластическая болезнь

Группа редких опухолей, развивающихся из ткани трофобласта. Включает пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарциному, трофобластическую опухоль плацентарного ложа. Контролируется по уровню бета-ХГЧ.

Особенности лечения: высокая чувствительность к химиотерапии — одно из немногих солидных злокачественных новообразований с возможностью полного излечения даже при метастатических формах. Метотрексат, актиномицин D, EMA-CO — основные режимы.

Высокая курабельность

Наш подход

Как формируется стратегия лечения онкогинекологических заболеваний

Молекулярная диагностика — фундамент лечения. Без определения BRCA-статуса при раке яичников, MSI при раке эндометрия и PD-L1 при раке шейки матки пациент может не получить доступ к наиболее эффективным препаратам.

Мы определяем полный молекулярный профиль опухоли до начала лекарственного лечения. Это позволяет выбрать оптимальную стратегию, включая возможность применения таргетной и иммунотерапии.

Что определяется при обследовании:

Мутации BRCA1/2 (герминальные и соматические) — показание к PARP-ингибиторам при раке яичников
HRD-статус (дефицит гомологичной рекомбинации) — расширенное показание к PARP-ингибиторам
Микросателлитная нестабильность (MSI-H / dMMR) — показание к иммунотерапии при раке эндометрия
Экспрессия PD-L1 (CPS) — показание к пембролизумабу при раке шейки матки
Мутация POLE — прогностический фактор при раке эндометрия
Рецепторы эстрогена и прогестерона (ER/PR) — определяют возможность гормонотерапии при раке эндометрия

Как молекулярный профиль влияет на выбор лечения

Результаты молекулярной диагностики определяют:

Рак яичников, BRCA+ или HRD+ — поддерживающая терапия PARP-ингибиторами (олапариб, нирапариб) после химиотерапии, что значительно увеличивает безрецидивную выживаемость
Рак яичников, BRCA− / HRD− — бевацизумаб в комбинации с химиотерапией и в поддерживающем режиме
Рак шейки матки, PD-L1+ — пембролизумаб + химиотерапия + бевацизумаб в первой линии
Рак эндометрия, MSI-H / dMMR — иммунотерапия (достарлимаб, пембролизумаб) как в монорежиме, так и в комбинации с химиотерапией
Рак эндометрия, ER+ — возможность гормонотерапии при определённых условиях

Каждое назначение основано на результатах рандомизированных клинических исследований и соответствует рекомендациям NCCN, ESMO, RUSSCO.

Методы лечения

Лекарственная терапия онкогинекологических заболеваний

Каждый метод подбирается индивидуально на основе молекулярного профиля опухоли, стадии заболевания и клинической ситуации пациентки.

Химиотерапия

Остаётся основой лекарственного лечения онкогинекологических опухолей. Платиносодержащие схемы (карбоплатин + паклитаксел) — стандарт первой линии при раке яичников и раке шейки матки.

При раке яичников: карбоплатин + паклитаксел с последующей поддерживающей терапией. При раке шейки матки: карбоплатин/цисплатин + паклитаксел + бевацизумаб. При раке эндометрия: карбоплатин + паклитаксел. Чувствительность опухоли к платине — ключевой прогностический фактор при раке яичников.

Таргетная терапия (PARP-ингибиторы, антиангиогенные препараты)

PARP-ингибиторы — прорыв в лечении рака яичников. Они блокируют фермент PARP, участвующий в репарации ДНК, что приводит к гибели опухолевых клеток с дефектами системы гомологичной рекомбинации (BRCA+, HRD+).

Применяемые препараты: олапариб, нирапариб — в поддерживающем режиме после ответа на платиносодержащую химиотерапию. Бевацизумаб (антиангиогенный препарат) — ингибирует образование новых сосудов, питающих опухоль, применяется при раке яичников и шейки матки.

Иммунотерапия

Ингибиторы контрольных точек иммунитета активируют собственный противоопухолевый иммунитет. В онкогинекологии иммунотерапия заняла прочные позиции при раке шейки матки и MSI-H раке эндометрия.

Применяемые препараты: пембролизумаб — при PD-L1-положительном раке шейки матки (в комбинации с химиотерапией и бевацизумабом) и при MSI-H раке эндометрия. Достарлимаб — при dMMR/MSI-H раке эндометрия. Исследуются комбинации иммунотерапии с химиотерапией при раке эндометрия вне зависимости от MSI-статуса.

Гормонотерапия

Применяется при определённых формах рака эндометрия. При наличии рецепторов эстрогена и прогестерона, особенно при высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциноме, гормонотерапия может быть эффективной.

Применяемые препараты: мегестрола ацетат, медроксипрогестерона ацетат, ингибиторы ароматазы (летрозол), тамоксифен. Гормонотерапия может использоваться как самостоятельный метод при начальных формах рака эндометрия у молодых пациенток, желающих сохранить репродуктивную функцию — строго при определённых условиях и под тщательным контролем.

Опыт клиники

Экспертиза в лечении онкогинекологических заболеваний

Евгений Витальевич Ледин — онколог, к.м.н., более 20 лет опыта

Доктор Ледин имеет более чем 20-летний опыт лекарственного лечения злокачественных опухолей, включая все формы онкогинекологических заболеваний.

Клинический опыт в онкогинекологии охватывает весь спектр заболеваний — от первичного лекарственного лечения до терапии рецидивов и резистентных форм рака яичников, шейки и тела матки.

Научная деятельность

Более 60 научных публикаций в ведущих международных и российских онкологических журналах, включая Journal of Clinical Oncology (JCO), The Lancet Oncology
Участие в более чем 30 международных клинических исследованиях, в том числе по инновационным препаратам для онкогинекологических заболеваний
Участие в разработке национальных клинических рекомендаций

Членство в профессиональных сообществах

RUSSCO ESMO ASCO

RUSSCO — Российское общество клинической онкологии. ESMO — Европейское общество медицинской онкологии. ASCO — Американское общество клинической онкологии.

Путь пациента

Как начать лечение

От первого обращения до начала терапии — понятный и прозрачный процесс на каждом этапе.

Обращение и запись

Вы звоните или оставляете заявку на сайте. Координатор уточняет детали, помогает собрать необходимые документы и назначает удобное время консультации.

Консультация онколога

Врач изучает вашу историю болезни, результаты гистологии, данные визуализации и молекулярного тестирования. Если тестирование на BRCA, MSI или PD-L1 ещё не проводилось — назначает его в первую очередь.

План лечения

На основе полного молекулярного профиля опухоли, стадии и клинической картины формируется индивидуальная стратегия лечения. Каждое назначение подробно обсуждается — зачем, почему, какие альтернативы существуют.

Начало терапии

Лечение проводится в комфортных условиях дневного стационара с регулярным мониторингом эффективности (КТ, маркеры CA-125, HE4) и контролем побочных эффектов. При необходимости — своевременная коррекция схемы.

Частые вопросы

Вопросы о лечении онкогинекологических заболеваний

Мутации генов BRCA1 и BRCA2 обнаруживаются у 15–25% пациенток с раком яичников. Эти гены кодируют белки, участвующие в репарации (восстановлении) повреждённой ДНК по механизму гомологичной рекомбинации.

При наличии мутации BRCA опухолевые клетки не могут эффективно восстанавливать свою ДНК. Этим пользуются PARP-ингибиторы (олапариб, нирапариб) — они блокируют альтернативный путь репарации, что приводит к накоплению критического количества повреждений ДНК и гибели опухолевых клеток.

Клинические исследования убедительно показали, что поддерживающая терапия PARP-ингибиторами у пациенток с мутацией BRCA значительно увеличивает безрецидивную выживаемость. Кроме того, наличие мутации BRCA указывает на повышенную чувствительность опухоли к препаратам платины.

Важно: тестирование проводится как на наследственные (герминальные), так и на приобретённые (соматические) мутации. При выявлении наследственной мутации рекомендуется генетическое консультирование для членов семьи.

PARP (поли-АДФ-рибоза-полимераза) — это фермент, который участвует в восстановлении одноцепочечных разрывов ДНК. Когда этот фермент блокируется PARP-ингибитором, одноцепочечные разрывы превращаются в двуцепочечные.

В нормальных клетках двуцепочечные разрывы ДНК восстанавливаются системой гомологичной рекомбинации (HR). Но в опухолевых клетках с мутацией BRCA или дефицитом HR (HRD) этот механизм не работает. В результате повреждения ДНК накапливаются, и клетка погибает. Это называется «синтетическая летальность».

В настоящее время в онкогинекологии применяются олапариб и нирапариб — преимущественно в поддерживающем режиме после ответа на первую или вторую линию платиносодержащей химиотерапии при раке яичников. Наибольшая эффективность наблюдается при наличии мутаций BRCA1/2, но определённый эффект отмечается и при HRD-позитивном статусе без мутации BRCA.

Да, иммунотерапия стала важным компонентом лечения распространённого рака шейки матки. Ключевое исследование KEYNOTE-826 показало, что добавление пембролизумаба к химиотерапии (с бевацизумабом или без него) в первой линии лечения метастатического и рецидивного рака шейки матки достоверно улучшает общую и безрецидивную выживаемость у пациенток с PD-L1-положительными опухолями (CPS ≥ 1).

Для определения показаний к иммунотерапии необходимо исследование экспрессии PD-L1 в опухоли с расчётом показателя CPS (Combined Positive Score). При CPS ≥ 1 пембролизумаб добавляется к стандартной химиотерапии.

Кроме того, пембролизумаб может применяться во второй и последующих линиях при MSI-H/dMMR опухолях (хотя это встречается при раке шейки матки нечасто). Активно изучаются и другие иммуноонкологические подходы.

Хирургическое лечение (гистерэктомия с придатками и лимфодиссекцией) остаётся стандартом при раке эндометрия. Однако в строго определённых ситуациях возможен органосохраняющий подход с применением гормонотерапии.

Это допустимо при одновременном соблюдении нескольких условий: высокодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома (G1), опухоль ограничена эндометрием (без инвазии в миометрий по данным МРТ), наличие рецепторов эстрогена и прогестерона, молодой возраст и желание сохранить репродуктивную функцию, отсутствие противопоказаний к гормонотерапии.

Такой подход требует тщательного отбора пациенток, регулярного контроля (гистероскопия с биопсией каждые 3 месяца) и понимания того, что после реализации репродуктивной функции рекомендуется выполнить хирургическое лечение. Решение всегда принимается мультидисциплинарной командой.

Стоимость первичной консультации составляет 29 000 рублей.

В рамках консультации проводится детальный анализ всей медицинской документации, результатов гистологического исследования и молекулярного тестирования. По итогам вы получаете:

Оценку стадии заболевания и молекулярного профиля опухоли
Индивидуальную стратегию лечения с обоснованием выбора препаратов
Рекомендации по дообследованию (BRCA, HRD, MSI, PD-L1), если оно ещё не проведено
Ответы на все ваши вопросы — столько времени, сколько нужно

Подробнее о стоимости всех услуг — на странице Стоимость.